Wzór deklaracji - osoby fizyczne

DEKLARACJA KANDYDATA NA CZŁONKA
POLSKIEJ IZBY BROKERÓW UBEZPIECZENIOWYCH I REASEKURACYJNYCH *


Imię i nazwisko ........................................................................



Adres prowadzenia działalności .........................................................



Ja, niżej podpisany, deklaruję wolę przystąpienia do Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych, z siedzibą w Warszawie.


Oświadczam, że:


znany mi jest Statut Izby, przyjmuję go i zobowiązuję się do jego przestrzegania;


- jest mi wiadomym, że przyjęcie nowego członka Izby następuje na podstawie uchwały Zarządu Izby, po opłaceniu wpisowego w kwocie 200,- zł;


- dane podane w załączonej Informacji o działalności są prawdziwe i zobowiązuję się do informowania o zachodzących zmianach.


Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celach statutowych Izby.


Zostałem powiadomiony o prawie wglądu do danych osobowych i ich poprawiania.


Podanie danych jest dobrowolne.





miejsce i data: ....................... podpis: .......................................


Wpisowe płatne na rachunek nr 03 1090 1030 0000 0001 0760 5061 w Bank WBK


Załączniki:


1. kopia zezwolenia (KNUiFE, PUNU, lub Ministerstwa Finansów);


2. kopia aktualnego wypisu z rejestru;


3. informacja o działalności firmy.


REKOMENDACJA CZŁONKÓW IZBY





1.......................................................................................


/ miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /





2.......................................................................................


/ miejsce i data / / firma lub imię i nazwisko członka rekomendującego / / podpisy /



Decyzja Zarządu Izby


Uchwałą Zarządu nr .............. z dnia ...................... przyjęto kandydata w poczet członków Polskiej Izby Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych.





data: ..................... podpis za Zarząd Izby: ....................................


* niniejszy druk deklaracji przeznaczony jest kandydatów będących osobami fizycznymi.